Approche de traitement et de réadaptation multimodale
pour le trouble de personnalité limite
Depuis la fin des années 70, le diagnostic et le traitement du trouble de personnalité limite a occupé une place prépondérante dans les préoccupations des psychiatres et autres cliniciens.
On compte
dix (10) troubles de personnalité, selon la classification du DSM-IV (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux).
Le trouble de personnalité limite, appelé aussi le trouble de personnalité borderline, est celui pour lequel les articles scientifiques sont les plus abondants.
Certains facteurs cliniques ont contribués à augmenter l'intérêt pour le trouble de personnalité limite. Parmi ces facteurs, mentionnons la fréquence élevé de ce trouble, soit 2 % de la population générale, ce qui peut se traduire à environ 15 000 personnes pour une région comme Québec.
Un autre facteur à considérer est la sévérité des symptômes présentés. Plus particulièrement le taux élevé de suicide.
À cela s'ajoute que d'un concept psychanalytique, le trouble de personnalité limite est devenu un diagnostic du DSM-III en 1980.
Ce changement de paradigme a aussi modifié le concept thérapeutique. D'une approche de psychothérapie strictement individuelle, elle est devenu une approche de traitement et de réadaptation multimodale impliquant tout le dispositif de soins psychiatriques, notamment :
Malgré les interrogations diagnostic et étiologique qui continuent à être explorées, un consensus vers un modèle intégré de traitement émerge.
Pour mieux saisir l'importance d'investir adéquatement ce champ des troubles mentaux, nous regarderons de plus près certaines des caractéristiques reliées à l'épidémiologie, au diagnostic et à la co-morbidité du trouble de personnalité limite. Nous ferons également un bilan de la recherche axé sur les traitements et finalement, nous démontrerons la pertinence d'un nouveau modèle de traitement émergeant du consensus des experts dans ce domaine.
Épidémiologie, au diagnostic et à la co-morbidité
Le DSM-IV offre des critères diagnostics spécifiques pour le trouble de personnalité limite. Mentionnons plus particulièrement :
Dr Évens Villeneuve, psychiatre :
" La plupart des auteurs et cliniciens s'entendent pour reconnaître que le trouble de personnalité limite est un syndrome fort complexe. Cette complexité est autant au niveau de la dimension impulsive, affective, que cognitive.
Cela va se traduire concrètement par des difficultés relationnelles chez 75 % de ces patients. Et au niveau cognitif, on peut retrouver jusqu'à 15 à 20 % de symptômes psychotiques.
Ce trouble de personnalité peut se manifester déjà dès l'enfance ou l'adolescence. Il y aura une explosion ou une manifestation plus intense des symptômes pendant près d'une décennie, avec une intensification au niveau du dysfonctionnement tant sociale, interpersonnelle … une détresse morale importante qui amèneront ces gens à consulter. "
" Au delà des symptômes comportementaux que l'on retrouvent dans la définition du trouble de personnalité limite, il y a des modifications importantes au niveau du fonctionnement. Ces modifications seront tant au niveau sociale, familiale, que professionnelle. Elles seront quelques fois assez intenses, nécessitant même, pour ces personnes, le recours à l'hospitalisation, le recours à des soins psychiatriques, à des services d'urgence, ou même au système judiciaire. "
Nous avons mentionné plus tôt que la prévalence de patients présentants un trouble de personnalité limite dans la population générale est estimée approximativement à 2 %.
Chez les patients traités en clinique externe psychiatrique, ce taux de prévalence serait de 10 % alors que chez les patients hospitalisés en psychiatrie, ce pourcentage atteindrait les 20 %.
À titre de comparaison, ce trouble affecte presqu'autant de personnes que la maladie affective bipolaire et la schizophrénie combinée. Approximativement 20 % des hommes qui ont un problème de violence conjugale ont un trouble de personnalité limite. Vingt cinq (25) % sont des toxicomanes. Donc un problème fort sérieux avec des répercussions sociales et économiques très importantes.
Dr Évens Villeneuve :
" Outre les symptômes du trouble de personnalité limite qui sont déjà par eux-mêmes assez important, une dimension est encore plus significative : c'est celle du taux de suicide. On retrouve un taux de suicide dans les environs de 9 à 10 % ! Donc un taux très élevé ! À peine moins élevé que la schizophrénie, qui se retrouve dans les niveaux de 10 à 12 %.
Le fonctionnement social, d'ailleurs, pour certains de ces patients, sera aussi altéré que les gens souffrant de cette maladie aussi sévère que la schizophrénie. Donc un fardeau très important. Ce fardeau va se répercuter tant au niveau de la famille, qu'au niveau du fonctionnement social chez ces personnes. "
" Un aspect important dans la clinique des troubles de personnalité limite est l'association de ce trouble à d'autres troubles mentaux sévères.
Des études récentes ont démontré que les personnes présentants un trouble de personnalité limite sont deux fois (2X) plus nombreuses à présenter 3 et même 4 diagnostics autres que celui du trouble de personnalité limite.
Ces autres troubles, en association au trouble de personnalité limite, donc la co-morbidité, seront : abus de substances; dépressions majeures; la panoplie des troubles anxieux : phobies, obsessionnels compulsifs, trouble panique; et d'autres troubles : des conduites alimentaires, à titre d'exemples.
Cette co-morbidité n'est pas qu'accessoire. Pour tout troubles mentaux associés au trouble de personnalité limite, que ce soit une dépression, une toxicomanie, un trouble de stress post-traumatique, un trouble anxieux … le suivi en sera plus compliqué. Même l'efficacité des traitements, qu'elles soient pharmacologiques ou psychothérapeutiques seront nettement moindre également.
Et ce chemin est à faire à l'inverse également; le traitement du trouble de personnalité est également compliqué par la présence de ces diagnostics comorbides. "
Il semble donc évident qu'il faille investir énergiquement et de façon structuré dans les approches de traitement auprès de la clientèle de troubles de personnalité limite, ne serait-ce que pour éviter des morts prématurés et l'épuisement des soignants.
Inévitablement, ces patients se retrouvent sur toutes les lignes de soin.
Les comportements les plus dramatiques, comme les tentatives de suicide répétées, impliquent nécessairement le recours au service psychiatrique.
Les troubles de personnalité limite les plus sévères, particulièrement chez les sujets jeunes et impulsifs, se présenteront tôt ou tard en service de psychiatrie pour y recevoir des soins.
Ceci implique de se positionner sur les approches les plus efficaces pour les traiter, puisque ces personnes présentent souvent des comportements auto-destructeurs ou hétéro-destructeurs très important.
Modalité de traitements
Il existe plusieurs modalités de traitement pour les troubles de personnalité limite. Les plus étudiés sont la pharmacothérapie et la psychothérapie individuelle ou de groupe.
Dr Évens Villeneuve :
" Au regard du traitement pharmacologique des troubles de personnalité limite, il n'y a pas vraiment de traitement standard couvrant l'ensemble de la symptomatologie. Les cliniciens adoptent davantage un approche par dimensions, par domaines de symptômes. "
Il y a quatre principaux domaines de symptômes.
Les premiers sont reliés à la cognition :
( ) La pensée tangentielle s'éloigne de plus en plus de la question posée, l'évite et n'y répond jamais. À la limite, elle devient du coq-à-l'âne.
( ) La pensée circonstanciée ou dégressive (prolixité circonlocutoire) est chargée de détails superflus, de remarques incidentes, et met beaucoup de temps à arriver au but, sans que le locuteur oublie jamais à quoi il veut en arriver. Assez fréquemment, elle signale une personnalité obsessionnelle-compulsive, des traits histrioniques ou un trouble hypomaniaque.
Ensuite, il y a les symptômes reliés à l'
affectivité :
Il y a également les symptômes reliés à l'impulsivité :
Enfin, le quatrième domaine, soit celui des relations interpersonnelles et des troubles anxieux :
Dr Évens Villeneuve :
" La pharmacothérapie est pertinente dans le traitement des troubles mentaux associés au trouble de personnalité limite. Notamment la dépression, les troubles anxieux, les troubles psychotiques. Elle le sera davantage pour certaines dimensions excessives du trouble de personnalité limite : impulsivité, la labilité affective, les troubles cognitifs.
Bien que cette pharmacothérapie est efficace, elle n'est pas une panacée (remède universelle à toutes les maladies) et elle devra toujours être associé à un traitement de psychothérapie.
Traditionnellement, la psychothérapie était le traitement par excellence des troubles de personnalité limite. Les psychothérapies ont été sujet à controverse ces dernières années. De façons intéressantes, deux méta-analyses, celles de Bettman et Fanaguy, et celles de Perry & Bond, ont démontrées … en plus de l'importance de cette approche (la psychothérapie) … la pertinence de celle-ci.
Dans ces méta-analyses, étaient colligés (réunis en recueil) que les études rigoureuses sur les psychothérapies. Cette rigueur était en lien avec une approche de psychothérapie très bien détaillée et des résultats quantifiables.
Les conclusions de ces méta-analyses était que : tout traitement psychothérapeutique actif démontrait une efficacité.
La nuance portait au niveau de la durée de ces psychothérapies : Plus un trouble était sévère, plus il nécessitait de temps (en terme de durée). Ainsi, un trouble de personnalité limite sévère pouvait nécessiter le double du temps d'un trouble de personnalité plus léger, tel un trouble obsessionnel-compulsif ou un trouble de personnalité indépendant.
Une psychothérapie avec des personnes présentant un trouble de personnalité limite peut être une aventure intéressante, mais également, pourrait être une aventure périlleuse. Cela nécessite une bonne formation et une bonne cohésion d'équipe.
Il y a plusieurs difficultés. Une des premières, peut-être, est l'abandon en thérapie. Très peu, peut-être 50 % de ces gens vont compléter une première année de traitement.
D'autres facteurs plus importants, d'autres difficultés plus importantes, peuvent se présenter. Notamment, les gestes para-suicidaires. Les mises à l'épreuve également du cadre … les mises à l'épreuve du thérapeute. Une bonne détresse émotionnelle peut être vécu par le thérapeute également.
L'alliance thérapeutique est une donnée importante … elle peut prendre énormément de temps à s'installer et tant que cette alliance n'est pas installée, des difficultés de mises à l'épreuve seront évidentes.
En raison de ces possibilités d'échec et de ces difficultés, un ingrédient devrait être ajouté que l'on nomme le cadre thérapeutique; " limit setting " en anglais.
La psychothérapie comme seule mesure de traitement pourra être insuffisante. Quelques fois on devra y adjoindre une médication, pour contrôler les excès au niveau tempérament ou (pour) certaines dimensions tel l'impulsivité trop importante qui se traduit par des passages à l'acte trop important ou une grande labilité affective. Quelques fois même, nous devrons avoir recourt à l'hospitalisation lorsque la dangerosité de ces personnes est trop importante. "
Une littérature abondante et croissante scrute les conditions dans lesquelles ces modalités sont appliqués. Hospitalisation brève, longue ou partielle, en hôpital de jour ou complètement en externe.
On a longtemps privilégié les hospitalisations de longues durées pour le traitement des troubles de personnalité limite.
À ce jour, il n'existe aucune donnée empirique à l'effet que les hospitalisations longues soient efficaces dans la réduction du risque suicidaire; même dans les cas où le patient est considéré à risque élevé.
Au contraire ! Le phénomène de régression sévère durant les hospitalisations a été largement documenté dans la littérature.
Il semble actuellement que le recourt à des hospitalisations brèves de 3 à 5 jours soit l'approche la plus indiqué pour les patients avec un trouble de personnalité limite en crise suicidaire.
Les médecins favorisent davantage le recourt au centre de crise, à l'hôpital de jour, ou en clinique spécialisée dans la communauté. Cela évite, pour les personnes atteintes de troubles de personnalité limite, la rupture avec leur vie à l'extérieure et l'amplification des symptômes reliés à cette régression.
D'autre part, des hospitalisations plus prolongées peuvent être indiquées pour assurer une résolution optimale de problématiques surajoutées compte tenu de la fréquence élevée de ce trouble associé à d'autres troubles mentaux, comme la dépression majeure, les psychoses, des troubles de stress post-traumatiques ou les troubles dissociatifs.
La revue de littérature actuelle suggère un consensus à l'effet que le traitement des patients souffrant de troubles de personnalité limite nécessite une combinaison de plusieurs modalités d'intervention.
Un cadre thérapeutique délimitant clairement les balises du traitement, des hospitalisations brèves, de la pharmacothérapie, de la psychothérapie individuelle ou (et) de groupe, et de la psycho-éducation.
Ceci implique une seule modalité d'intervention, telle une psychothérapie individuelle s'avère le plus souvent insuffisant pour traiter adéquatement la polysymptomatologie typique du trouble de personnalité limite.
Le traitement visera, par ordre de priorité, les cibles d'intervention suivantes :
- Les gestes suicidaires et para-suicidaires;
- Les comportements interférant avec la thérapie : tel l'absentéisme, la malhonnêteté et l'irrévérence;
- Les symptômes modérés à sévères associés à l'axe-I : tel l'abus de substances, l'anorexie, la dépression;
- L'expression de traits pathologiques de la personnalité : tel la colère incontrôlée , l'impulsivité, la peur de l'abandon;
- Le développement des capacités de jouir d'un fonctionnement sociale optimale : tel la qualité des attachements, l'intégration sociale et professionnel, la maturation du " self ", la structure de personnalité.
En théorie, on s'attend à observer des changements significatifs à l'intérieur de la première année de traitement pour ce qui est des cibles d'intervention 1, 2 et 3 (voir ci-dessus).
Tandis que pour les cibles 4 et 5, la durée de traitement nécessaire pour arriver à des changements observables, serait d'environ trois (3) ans.
Dr Évens Villeneuve :
" Il y a de plus en plus de recherches au regard de cette efficacité des traitements chez les troubles de personnalité limite. Cette recherche est autant au chapitre de la pharmacothérapie qu'au niveau des psychothérapies.
J'ai mentionné plus tôt l'existence de deux méta-analyses sur les approches bien structurées au niveau des psychothérapies des troubles de personnalité. Il y a peut-être une étude plus particulière qui a fait marque dans la littérature et celle de Linehan dans les années 90. Linehan a bien démontré qu'une approche psycho-éducative bien structurée pour les troubles de personnalité démontrait une efficacité très claire. Cette efficacité était par la diminution et même une disparition des gestes autodestructeurs, une diminution considérable des tentatives de suicide, et un arrêt de l'utilisation de l'hospitalisation comme modalité thérapeutique. C'est peut-être l'étude la plus pertinente.
D'autres études sont en cours particulièrement par rapport à la pharmacothérapie sur de petits nombres et plusieurs molécules sont avérés intéressantes dans le traitement des dimensions des troubles de personnalité, notamment en lien avec l'impulsivité et la labilité affective. "
Nouveau modèle de traitement
Dr Évens Villeneuve :
" Au cours d'une psychothérapie pour les troubles sévères de personnalité, on pourrait individualiser deux grands moments. Le premier est en lien avec une diminution et même une extinction des symptômes destructeurs. Destructeur en lien avec la thérapie ou autodestructeur par rapport avec la personne. Notamment les gestes suicidaires et para-suicidaires, les tentatives de suicide, la dysphorie importante, l'irritabilité, l'agressivité, les tests qu'il fera passer au thérapeute.
Ce n'est qu'après le développement de cette alliance thérapeutique qu'il est possible d'entrer dans la deuxième partie de la psychothérapie. Dans cette deuxième partie, nous verrons se développer de nouvelles capacités psychologiques. Elle vise l'acquisition d'une meilleure capacité de s'observer, donc l'auto-observation, et celle-ci ne se développera qu'en établissant une relation d'attachement entre le patient et le thérapeute.
Contrairement aux croyances précédentes où il fallait plutôt éviter cet attachement avec le thérapeute, au contraire, les psychothérapies ont démontrées qu'il fallait valoriser cet attachement patient-thérapeute.
Les manifestations positives de ces changements en profondeur vont se refléter par une meilleure tolérance à la solitude, une meilleure tolérance à la détresse, les relations interpersonnelles vont être de meilleure qualité, et les gens pourront se développer autant dans les sphères professionnelles que les sphères familiales. Donc des gains considérables par cette deuxième phase. "
Les changements amenés par une psychothérapie et des traitements efficaces se réflèteront par leur impact dans plusieurs dimensions de la vie pour les personnes atteintes de troubles de personnalité limite. Ces impacts toucheront quatre aspects :
Les familles n'ont pas été oubliées. Elles sont un maillon important dans les cibles visées pour le traitement des personnes atteintent de troubles de personnalité limite. Les proches de ces personnes peuvent être très souffrant et intriguer dans la perpétuation des difficultés reliées à ce trouble. Une approche éducative et de soutien en groupe auprès de membres de famille est privilégié.
Des résultats concluants
Dr Évens Villeneuve :
" Il est fascinant de voir tout le chemin qui a été parcouru ces 20 dernières années. N'oublions pas qu'il n'y a pas si longtemps, peu d'espoir était offert à ces patients.
Maintenant, le pronostic ou l'évolution de ces personnes estime que 60 à 75 % parmis eux vont extrêmement bien évoluer, vont très bien évoluer. Donc, ils vont voir diminuer considérablement leur détresse sinon vont " guérir " de leur trouble.
Peut-on améliorer encore le sort de ces personnes ? Sûrement !
Une partie de cette réponse se repose dans la diffusion de la connaissance, diffusion du bagage de connaissance acquise jusqu'à présent mais également dans la recherche. La recherche sur les facteurs biologiques et les facteurs environnementaux. Beaucoup de travail est à faire dans ces deux domaines.
Donc beaucoup d'espoir encore pour ces personnes souffrantes."
Source : Production : Enseignement clinique universitaire. Centre hospitalier Robert-Giffard. Tous droits réservés.
L'équipe d'intervenants du Centre de traitement Le Faubourg Saint-Jean.
