Le rôle de la famille dans le développement du trouble de la personnalité limite

Une revue du rôle de la famille dans le développement du trouble de la personnalité limite est présentée en insistant sur les éléments du fonctionnement familial intime. Une synthèse des conceptions théoriques justifiant le rôle de ces facteurs et largement inspirées de la littérature psychanalytique a été effectuée en s'attardant à la séparation-individuation, aux frustrations précoces intenses, à la régression à la mémoire de reconnaissance des objets affectifs, aux oscillations de l'attachement et à l'influence du milieu social. Les principaux résultats des études empiriques sur le fonctionnement familial de patients avec une personnalité limite sont ensuite revus. La négligence affective, l'intrusion et la surprotection parentales sont fréquemment retrouvées, mais la dysfonction au niveau du contrôle du comportement peut avoir un rôle régulateur sur ces facteurs et s'avérer déterminante lorsqu'ils sont rapportés par le patient.

Concepts théoriques

Le trouble de la personnalité limite est maintenant une entité reconnue dans la psychiatrie occidentale (1). Certains chercheurs parlent même d'une dérive possible au cours des années des troubles dits "névrotiques" vers les troubles sous-tendus par une organisation limite de la personnalité, bien que ceci soit difficile à vérifier empiriquement (2).

Plusieurs facteurs ont été avancés pour expliquer la genèse de ce trouble. Parmi ceux-ci, retenons les influences génétiques, neurobiologiques, psychodynamiques, sociales et familiales (1,3-6). Parmi ces dernières, des éléments "macroscopiques", tels que les abus sexuels et physiques et les troubles psychiatriques chez les parents, furent proposés et vérifiés à l'aide d'études (7,8).

Cependant, l'expérience clinique de l'auteur auprès des adultes avec une personnalité limite et des familles pathologiques laisse présager que d'autres facteurs plus subtils dans la dynamique familiale peuvent s'avérer déterminants. On ne peut exclure un rôle accessoire ou essentiel de ces facteurs plus subtils lorsque interviennent les anomalies "macroscopiques" décrites plus haut. Dans le présent travail, nous nous sommes davantage intéressés aux anomalies "microscopiques", telles que la négligence ou le surinvestissement affectif, la dysfonction au niveau du contrôle du comportement ou d'autres facteurs reliés au fonctionnement familial intime.

Nous avons d'abord fait une revue des données théoriques pouvant justifier le rôle de tels facteurs dans la genèse ou le développement du trouble de la personnalité limite, puis nous avons examiné les études empiriques réalisées sur le sujet. Nous avons davantage tenté de dégager des tendances et nous n'avons pas critiqué en détail la méthodologie de chaque étude.

Concepts théoriques (1) Séparation individuation À la suite de Mahler (9), Masterson et Rinsley (5) ont insisté sur l'importance de retrait de l'investissement libidinal de la mère pendant le processus de séparation-individuation. La crise surviendrait au moment de l'étape du rapprochement de ce processus, alors que la mère, ayant de façon présumée une structure intra-psychique limite, tolérerait mal l'ambivalence et la curiosité de l'enfant, cette mère étant plutôt gratifiée par la phase symbiotique. L'individuation de l'enfant représenterait pour la mère une menace à son besoin défensif de s'agripper à son enfant. Ainsi, la mère retirerait son investissement libidinal lors des efforts de séparation-individuation de l'enfant, alors que ce dernier serait récompensé pour toute régression. Ce système, opérant pendant les années ultérieures de développement, conduirait à la structure intra-psychique caractéristique du patient avec une personnalité limite, c'est-à-dire centrée autour du clivage des expériences. Le même phénomène a été proposé à l'adolescence lors de la réactivation de ce processus (10).

Concepts théoriques (2) Frustrations précoces intenses Selon Kernberg (11), l'agressivité prégénitale excessive de l'enfant tend à être projetée et provoque une déformation paranoïde des images parentales précoces, surtout celle de la mère. L'intensité de ces relations internalisées négatives exige qu'elles soient séparées des relations positives avec la mère pour pouvoir protéger et consolider ces dernières. La fixation à cette étape conduirait au clivage des relations d'objets et à la structure de la personnalité limite. L'intensité de l'agressivité peut provenir, selon Kernberg, d'une origine constitutionnelle ou de frustrations précoces intenses. Celles ci ne sont pas explicitées par Kernberg, mais il montre que la mère peut avoir un rôle préventif et crucial en tolérant la colère de l'enfant et en lui procurant de l'amour pour renforcer les images positives de soi et des objets et diminuer la peur de sa propre agressivité (12). Ceci rejoint la description de Winnicott de la "good enough mother" (13) procurant un environnement soutenant où la mère survit aux assauts instinctuels de l'enfant sans vengeance ni retrait (14). Kernberg (15) parle également d'une mère chroniquement froide comme facteur pathogène possible.

Concepts théoriques (3) Régression à la mémoire de reconnaissance des objets affectifs Fraiberg (16) a utilisé les travaux de Piaget sur les étapes de la phase sensori-motrice et le concept de permanence d'objet pour conclure à la présence de deux types de mémoire, soient la mémoire de reconnaissance et la mémoire évocatrice (17). Dans la mémoire de reconnaissance, l'objet peut être reconnu lorsque présenté, mais l'image ne peut être évoquée sans aide (stade IV de la phase sensori-motrice, environ huit à treize mois). Dans la mémoire évocatrice, l'objet n'a plus besoin d'être présent pour faire appel à son image mentale (stade VI, environ dix-huit mois). Bell (18) a suggéré que lors d'un "maternage suffisamment bon", le concept de permanence de personne se développe avant celui de permanence de l'objet, alors que cette chronologie est inversée lors d'expériences maternelles négatives. Adler et Buie (19) proposent que les patients adultes avec une personnalité limite n'ont pas acquis une mémoire évocatrice bien constituée dans le domaine des relations d'objets affectifs. Ainsi, ces patients auraient tendance à régresser au stade de la mémoire de reconnaissance des objets lors de stress. Ceci expliquerait le sentiment d'abandon et de solitude ainsi que la sensibilité au rejet des patients avec une personnalité limite, ces derniers n'ayant pas d'objet internalisé stable. Ils suggèrent qu'une carence en maternage adéquat pendant la deuxième année de vie nuirait à l'établissement d'une mémoire évocatrice mûre, ce qui empêcherait donc le développement d'une capacité à maintenir un lien libidinal à un objet affectif tout en tolérant la frustration. Cependant, il ne mentionne pas le type de maternage adéquat dont il est question.

Concepts théoriques (4) Oscillations de l'attachement Melges et Swartz (20) conceptualisent le trouble de personnalité limite comme un problème de régulation de la distance interpersonnelle, ce qui conduirait aux oscillations de l'attachement observées chez les personnes souffrant de ce trouble. Devant une mère dominatrice et non empathique, des craintes de domination lors de rapprochements et d'abandon lors d'éloignements seraient activées, perturbant le processus normal de séparation-individuation et conduisant à l'introspection d'images contrôlantes et rejetantes et, partant, à des oscillations de l'attachement. Le problème se répèterait à l'adolescence pendant la reprise et la réactivation de la séparation-individuation devant un environnement familial inadéquat. Celui-ci serait caractérisé par des limites floues entre les frontières du moi des individus et l'utilisation de mécanismes de défenses primitifs, tel que la projection de désirs parentaux sur leurs enfants (21). Shapiro et collègues (22) soutiennent que les familles de patients avec une personnalité limite voient l'autonomie de leur enfant comme une destruction de la famille. Les adolescents ne peuvent pas tenter de devenir autonomes sans menacer l'existence des liens familiaux. Ils définissent deux types de familles de patients adolescents avec une personnalité limite : celles qui se plaignent de l'indépendance de leurs enfants et celles qui se plaignent de leur dépendance. La relation conjugale serait caractérisée par une complémentarité des défenses et l'utilisation de l'identification projective face à leur enfant. Ainsi, si les conjoints se perçoivent comme dépendants et aimants, l'enfant est inconsciemment perçu comme trop indépendant, alors que si les parents se perçoivent comme forts et autonomes, l'enfant est considéré exigeant et dépendant. L'enfant oscille donc entre ces deux positions extrêmes, le renoncement complet aux lieux familiaux et la dépendance totale inadéquate.

Concepts théoriques (5) La famille dans son contexte social Segal (2) note l'importance des répercussions sur la famille de l'évolution de certains paramètres sociaux en occident. Il identifie la diminution de l'autorité parentale, l'augmentation de la permissivité de la société, la diminution des pressions sociales ainsi que des normes culturelles et sexuelles sur les pulsions instinctuelles. Ainsi, la guerre contre la tradition en serait également une contre la famille traditionnelle, avec une augmentation du pouvoir des femmes, une diminution de celui des hommes, l'insistance sur les droits des enfants et la confusion des rôles dans la famille. Ceci conduirait à une diminution de la stabilité familiale, augmentant les problèmes comportementaux et émotionnels des enfants, précurseurs du trouble de la personnalité limite. La perte de l'autorité parentale nuirait à la résolution du complexe d'Œdipe, à l'instauration de valeurs et normes sociales ainsi qu'à la formation d'une identité sexuelle stable. Selon Segal, alors qu'au moyen-âge la négligence conduisait à la structure de la personnalité limite, aujourd'hui c'est plutôt la doctrine : "L'enfant sait mieux que ses parents ce qu'il faut faire pour l'éduquer". Rinsley (23) abonde dans le même sens en soutenant que l'absence d'un père fiable et de leadership à la maison et dans la société peut nuire au processus de séparation-individuation et donc favoriser le développement du trouble de la personnalité limite. McMurray (24) croit qu'une société matriarcale aurait tendance à produire davantage de structures de personnalité limite qu'une société patriarcale ayant des structures rigides, la première favorisant des mécanismes d'adaptation alloplastiques, par opposition à des mécanismes d'adaptation "autoplastiques" dans le second.

Études empiriques

On a tenté de démontrer que les expériences jugées théoriquement importantes dans la genèse du trouble de la personnalité limite se sont effectivement produites dans la vie de ces patients. Il s'agit, pour la grande majorité, d'études rétrospectives basées sur un questionnaire du patient ou de ses proches, et donc soumis aux distorsions conscientes et inconscientes du sujet. Parfois, il s'agit d'observations de la famille du sujet au moment où il est diagnostiqué, et donc qui peuvent différer de la dynamique présenté lors du développement du trouble. De plus, le type de groupe contrôle est différent pour chacune des études. On a tenté ici d'en tirer les principaux résultats.

Négligence affective et absence des parents

Parents surprotecteurs et intrusifs

Manque de limites et de contrôle

Abus physique et sexuel

Maladie psychiatrique dans la famille

Études empiriques (1) Négligence affective et absence des parents Frank et Paris (25), dans une étude rétrospective de femmes avec un trouble de la personnalité limite, de patientes avec d'autres troubles de la personnalité, de patientes névrotiques et de contrôles normaux, constatent que ce qui caractérise davantage ces patientes avec un trouble de la personnalité limite est la négligence et le manque d'approbation du père. Selon eux, ces données appuient l'hypothèse selon laquelle la négligence et la déprivation affectives durant l'enfance conduisent à une certaine "voracité affective" représentant la recherche d'un parent qu'ils n'ont affectivement jamais eu. Frank et Hoffman (26), dans une étude de dix patients avec une personnalité limite et quatorze sujets contrôles sans antécédent psychiatrique, ont démontré une corrélation entre l'empathie non verbale, déjà reconnue plus élevée chez le patient avec un trouble de la personnalité limite, et la négligence parentale, et non pas avec la surprotection parentale. L'empathie non verbale était définie comme la capacité de reconnaître correctement la tonalité émotionnelle de l'expression d'un visage sur une photo. Walsh (6) a identifié douze familles avec un manque significatif de participation parentale parmi quatorze familles de patients avec trouble de personnalité limite étudiées. Gunderson et collègues (27), en étudiant douze familles de chaque catégorie, soit de patients avec un trouble de personnalité limite, de patients souffrant de schizophrénie paranoïde et de patients atteints de troubles névrotiques, ont également constaté un manque d'attention, d'appui et de protection des enfants dans ces familles de patients avec un trouble de personnalité limite au profit du maintient d'un lien conjugal rigide. Zanarini et collègues (28) ont comparé les histoires longitudinales de cinquante patients avec un trouble de personnalité limite, de vingt-neuf patients antisociaux et de vingt-six patients dysthymiques avec un autre trouble de la personnalité et ont également identifié la négligence, le retrait affectif et la séparation précoce comme plus fréquents dans les familles des patients avec un trouble de la personnalité limite. Il n'y avait cependant pas de différence significative quant à la séparation précoce entre les patients avec un trouble de la personnalité limite et ceux avec un trouble de la personnalité antisociale. Cependant, Ogata et collègues (7), bien qu'ils constatent plus d'abus sexuels et physiques dans l'enfance des patients avec un trouble de la personnalité limite comparativement à des patients souffrant de dépression, n'ont pas démontré une plus grande prévalence de négligence. L'étude portait sur vingt-quatre patients avec un trouble de la personnalité limite et dix-huit patients souffrant de dépression. Dans l'étude de Soloff et Millward (29), le manque de participation du père discrimine les familles de patients avec un trouble de la personnalité limite (quarante-cinq sujets) parmi les familles de patients atteints de dépression (trente-deux sujets) ou de patients souffrant de schizophrénie (quarante-deux sujets). La séparation ou la perte d'un parent est fréquemment citée parmi les antécédents de patients avec personnalité limite. Ainsi, Walsh (6) trouve un taux de cinquante-sept pour-cent (57%), significativement plus élevé que dans un groupe contrôle de patients souffrant de schizophrénie, et il a insisté sur l'absence d'une relation positive compensatrice. L'étude portait sur quatorze familles de chaque groupe. Bradley (30) a également trouvé un taux significativement plus élevé de séparation d'avec la mère ou d'une personne significative chez 14 sujets avec un trouble de la personnalité limite comparativement à douze sujets contrôles psychotiques, trente-trois patients psychiatriques non psychotiques et vingt-trois délinquants non psychiatriques. Ceci ne s'applique qu'aux séparations avant l'âge de cinq ans, cependant, le taux n'étant pas significativement plus élevé pour les enfants de cinq à dix ans.

Études empiriques (2) Parents surprotecteurs et intrusifs Grinker et collègues (31), dans une étude de quarante-sept familles de patients avec un trouble de personnalité limite, ne trouvent qu'une minorité (12,8%) caractérisée par des relations où les parents étaient intrusifs ou surprotecteurs. Walsh (6) note que cinquante-sept pour-cent (57%) de patients avec un trouble de personnalité limite rapportent qu'ils étaient trop dépendants ou trop contrôlés par un parent. C'est dans cette même étude qu'ils ont aussi constaté le taux élevé (douze sur quatorze) de parents décrits par les patients comme distants ou détachés. Golberg et collègues (32), en comparant un groupe de vignt-quatre patients avec un trouble de la personnalité limite hospitalisés à vingt-deux patients psychiatriques et à dix sujets contrôles normaux, trouvent que les premiers rapportent à la fois plus de carence dans les soins et de surprotection. Les chercheurs ont utilisé un instrument plus structuré pour recueillir les impressions de patients, le "Parental Bonding Instrument" (BPI) (33).

Études empiriques (3) Manque de limites et de contrôle Gunderson et collègues (27), dans leur étude des familles de patients avec une personnalité limite, confirment l'observation de Singer (34) selon laquelle ces familles exercent un mauvais contrôle du comportement et donnent des punitions inadéquates. Maziade et collègues (35) ont noté qu'une dysfonction du contrôle du comportement dans les familles d'enfants ayant un tempérament difficile augment le risque de troubles psychiatriques. L'étude a été réalisée sur vingt-quatre patients atteints de trouble psychiatrique et quinze sujets contrôles. La présence de conflit conjugal ou parent enfant est fréquemment citée dans les études de familles de patients ayant un trouble de la personnalité limite (6.29,31). Cependant, le même phénomène est observé chez des patients souffrant de schizophrénie ou de dépression dans l'étude de Soloff et Millward (29).

Études empiriques (4) Abus physique et sexuel Plusieurs études démontrent une prévalence élevée d'abus sexuel et physique chez les patients avec un trouble de personnalité limite. Zanarini et collègues (28) ont trouvé cinquante pour-cent (50%) d'antécédents d'abus physique et vingt-six pour-cent (26%) d'abus sexuel. Seuls les abus sexuels étaient plus prévalants chez les patients avec un trouble de personnalité limite comparativement aux autres troubles de la personnalité, résultats concordants avec ceux de Bryer et collègues (36) et d'Ogota et collègues (7). Hennan et collègues (37) trouvent également des taux élevés d'abus sexuels (60%) et physiques (81%) au point où ils conceptualisent le trouble de la personnalité limite comme un état de stress post-traumatique. L'étude comportait vingt et un patients avec un trouble de personnalité limite, onze avec "des traits du trouble de la personnalité limite" et vingt-trois avec "des diagnostics étroitement liés".

Études empiriques (5) Maladie psychiatrique dans la famille La présence d'un membre de la famille atteint de maladie psychiatrique peut évidemment avoir un rôle important dans le développement de l'enfant. Plusieurs études de prévalence ont été effectuées chez les patients avec un trouble de la personnalité limite. Il s'agit le plus souvent de prévalence au moment de l'étude, si bien que l'influence pathogénique de la maladie sur le développement du trouble de la personnalité limite peut être difficilement évalué. Notons tout de même que l'on rapporte des taux élevés de troubles affectifs (38), d'abus de substances toxiques (39), d'alcoolisme (40), de trouble de la personnalité antisociale (41), de troubles de la personnalité du groupe "dramatique" (42) et du trouble de la personnalité limite (43) (risque de morbidité = 15,3%).

Discussion

Les tentatives pour vérifier les hypothèses sur le rôle de la famille dans le développement du trouble de la personnalité limite à l'aide d'études empiriques utilisent principalement les études rétrospectives avec tous les écueils que cela comporte. Le principal réside dans les distorsions conscientes et inconscientes du patient qui décrit l'environnement familial de son enfance. Ainsi, un parent encadrant rarement et de façon erratique son enfant peut globalement démontrer une certaine "négligence affective" face à lui, alors que l'enfant pourra percevoir le parent comme intrusif. En analysant ces études, il est donc primordial de savoir si les données sont rapportées par le patient ou suite à des observations familiales. De cette façon, l'on se trouve davantage en mesure de considérer la réalité psychique subjective de l'individu comme telle et ne pas tomber dans le piège de la traiter comme une donnée objective, se souvenant de Freud et du rejet de sa théorie de la séduction (44). Ceci peut expliquer, en partie, les études démontrant à la fois carence affective et parents intrusifs, sans pour autant sous-estimer l'importance de la qualité de la présence (32). Donc, nous n'opposons pas d'emblée comme mutuellement exclusives, à l'encontre de certains chercheurs (25), les conceptions et études soutenant soit de la négligence affective, soit un surinvestissement affectif. La présence d'autres facteurs significatifs doit être considérée, tel le manque d'encadrement adéquat dans le contrôle du comportement et l'irrespect des limites individuelles dans la famille, dénoté entre autres par la haute prévalence d'abus physiques et sexuels. L'incapacité d'un contrôle empathique et adéquat du comportement de la part des parents peut donc s'avérer un élément significatif dans le développement du trouble de la personnalité limite (45).

Segal (2) insiste sur l'importance de la permissivité sociale actuelle et du refus de l'autorité qui se reflètent sur les pratiques parentales et, partant, sur le style de fonctionnement des enfants et des adolescents. Même si l'enfant est "objectivement" pourvu de soins et d'attention, sa subjectivité, ou réalité psychique, peut être relativement marquée d'un sentiment de carence s'il n'est pas dans un environnement où il ressent et apprend qu'il y a des limites à la représentation de ses désirs. Le caractère empathique de l'encadrement garde évidemment son importance, la compréhension de l'évolution affective de l'enfant étant nécessaire pour ne pas récompenser la régression et punir les efforts authentiques d'autonomie (5). Bien que la transposition ne puisse s'opérer directement, ces notions rejoignent l'insistance de Kernberg sur le cadre thérapeutique, ses limites et la "sollicitude" du thérapeute dans la psychothérapie du patient avec une personnalité limite. La consistance ou la répétition est également un facteur essentiel de façon à ce que ces attitudes puissent exercer leur influence (46).

Nous nous trouvons devant le même problème de reconstruction génétique lorsque nous identifions spécifiquement le processus de séparation-individuation comme période pathogénique : ceci peut correspondre aux souvenirs ou fantaisies du patient sans pour autant représenter l'unique temps perturbé de son développement.

D'autres facteurs importants à considérer pour chaque cas sont l'influence du tempérament (35,47,48), des facteurs de protections (49) et de l'harmonie de ces éléments avec la réponse des parents (50).

Des études longitudinales prospectives pour tenter de corréler le fonctionnement familial, en portant une attention particulière à ces facteurs cibles, et l'incidence du trouble de la personnalité limite s'avéreront déterminantes.

Les efforts pour caractériser l'influence étiopathogénique de la famille sur le développement du trouble de la personnalité limite amorcent une véritable tentative pour lier la psychodynamique à la recherche empirique, le trouble de la personnalité limite étant classiquement un champ d'investigation psychanalytique.

De plus, il s'agit d'un domaine représentant bien l'effort d'intégration biopsychosociale en psychiatrie. L'influence des tendances sociales sur les pratiques parentales peut modifier le processus de séparation-individuation et la stabilité de l'introjection des relations d'objets chez l'enfant, lui-même un participant actif avec son tempérament propre et biologiquement déterminé, du moins en partie.

Ces efforts nous poussent également aux frontières du problème de la dualité esprit-cerveau ou de quelle façon, à partir de tous ces paramètres, se transmettent et se transcrivent le sens et la symbolique qui laissent leur marque chez un individu (51,52).

Conclusions

La négligence affective, l'intrusion et la surprotection parentales sont fréquemment retrouvées comme éléments significatifs dans les études empiriques sur le développement du trouble de la personnalité limite.

Dans ces études, il faut tenir compte que ces facteurs sont habituellement rapportés par le sujet décrivant son enfance. Ils représentent donc la réalité psychique de l'individu et peuvent découler d'autres facteurs significatifs que ceux rapportés. Le manque d'encadrement empathique et consistant dans le contrôle du comportement peut faire partie de ces autres facteurs et expliquer certaines contradictions dans les études où, d'une part, le patient rapporte subjectivement une négligence et, d'autre part, l'étude du comportement familial révèle une surprotection parentale. Le patient peut se sentir "subjectivement" négligé, alors que l'on constate "objectivement" une surprotection.

Les efforts pour tenter de mieux caractériser ces paramètres du fonctionnement familial et pour tenter d'obtenir des cohortes plus larges devront être poursuivis.

L'étude du rôle de la famille dans le développement du trouble de la personnalité limite s'avère un champ prometteur d'intégration de la psychodynamique et de la recherche empirique.

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