_ Charles Lajeunesse, psychiatre et Pierrette Goulet-Chabot, infirmière
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En abordant le concept "d'organisation-limite" de la personnalité ou "borderline" les auteurs ont voulu faire découvrir les aspects psychodynamiques qui caractérisent ces patients souvent considérés comme difficiles. Tout en sensibilisant l'infirmière au vécu individuel et collectif que ces derniers peuvent susciter dans ses attitudes et ses interventions et proposent une démarche de soins infirmiers susceptible de mieux répondre au défi lancé à l'infirmière.
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Ces enfants dans des corps d'adultes
_ par Charles Lajeunesse, psychiatre et Pierrette Goulet-Chabot, infirmière. L'immaturité que manifeste les " borderlines " dans leurs relations avec eux-mêmes et avec autrui s'explique par la tendance manichéenne (peur du complot) du tout au tout. Il sont souvent hospitalisés pour des accidents, des tentatives de suicide et des troubles psychopathologiques. Au cours de ces hospitalisations, leur " pathologie de la relation " entraînera des difficultés relationnelles importantes avec le personnel amené à les soigner.En abordant le concept " d' organisation-limite " de la personnalité ou " borderline " les auteurs ont voulu faire découvrir les aspects psychodynamiques qui caractérisent ces patients souvent considérés comme difficiles. Tout en sensibilisant l'infirmière au vécu individuel et collectif que ces derniers peuvent susciter dans ses attitudes et ses interventions et proposent une démarche de soins infirmiers susceptible de mieux répondre au défi lancé à l'infirmière.Les professionnels de la santé éprouvent souvent des difficultés relationnelles très importantes avec les patients qui possèdent, comme disent les psychiatres, une " organisation limite " de la personnalité. Avant d'être admis en psychiatrie, ces patients, nommés aussi " borderlines ", ne sont pas inconnus des services de santé, comptant parfois de nombreuses consultations à l'urgence ou des hospitalisations dans divers services. Leur attitude souvent arrogante et revendicatrice mobilise l'entourage et risque de soulever l'animosité des intervenants. Ces patients sont souvent considérés comme un " fléau ".
Un concept issu de la psychanalyse L'organisation limite de la personnalité est un concept issu de la psychanalyse. Il a évolué au cours des dernières décennies. En effet, les psychanalystes remarquèrent alors que certains patients, d'abord perçus comme des névrosés, développaient au cours de la cure des défenses archaïque (du registre de la psychose) et démontraient une relation profondément altérée avec la thérapeute (psychose de transfert). Par la suite, les psychiatres, dans le cadre d'une approche diagnostique, ont rassemblé les symptôme et les troubles du comportement caractéristiques de cette " personnalité limite ". Ainsi, pour Kernberg (1979), le patient " borderline " est un être qui présente une absence constitutionnelle d'autonomie primaire adéquate, une faible tolérance à l'égard de l'anxiété, des pulsions agressives surdéveloppées, un vécu de situations réelles ayant provoqué une frustration extrême. Ceci sera source de relations difficiles, voire franchement pathologiques, avec autrui. Malher (1963) prétend, pour sa part, que la négociation infructueuse de la phase de séparation-individuation conduit à l'arrêt du développement qui caractérise le borderline. Ainsi, le développement psychologique de cet individu se trouve à mi-chemin entre deux phases : il a quitté la phase symbiotique, caractéristique de la psychose, mais n'a pas progressé suffisamment pendant la phase de séparation-individuation, stade qui normalement l'aurait conduit à l'autonomie et lui aurait permis d'accéder à la phase œdipienne. Enfin Masterson (1971) postule que " l'organisation borderline " résultat de la dépression créée par le refus de participation de la mère pendant les tentatives qu'a faites l'enfant, entre 18 mois et 3 ans, pour s'en séparer et s'individualiser. C'est la réactivation de cette situation conflictuelle angoissante, le plus souvent au moment de l'adolescence qui confrontera le patient avec sa difficulté à se séparer, à faire des deuils et à acquérir alors une plus grande autonomie. (Voir fig. 1 ci-dessous)
Plusieurs mécanismes de défense Pour se défendre contre ces sentiments d'abandon, le patient mobilisera une constellation de défenses qui, par définition, sont inconscientes, et dont la plus importante est le clivage, mécanisme essentiel duquel découleront tous les autres. Le clivage est la séparation d'affects opposées, de façon à ce que les uns ne contaminent pas les autres. L'absence d'intégration des affects dans une synthèse harmonieuse a pour but de lutter contre l'angoisse liée aux désirs de destruction. Il s'agit d'un type de défense psychotique bien différent dans son expression du clivage du schizophrène chez qui l'unité de soi et des autres est rompue et où la distinction entre le réel et l'imaginaire n'existe plus (Allilaire, 1985). Ainsi, le patient " pourra avoir une attitude passive à l'égard d'une infirmière tandis qu'avec une autre, il manifestera une conduite agressive et violente. Le patient peut consentir à ne parler qu'à une seule infirmière : " Vous êtes plus gentille que l'infirmière de soirée, vous êtes la seule qui me comprenez vraiment ". La même infirmière peut être vue, alternativement, comme bonne ou mauvaise. Le déni est le refus de connaître la réalité, d'une perception traumatisante (par exemple, des sentiments douloureux) : " Je m'ennuyais, alors j'ai pris une bouteille de valium ". Ici, les sentiments tels que la tristesse qui ont précédé la conduite auto-destructive ne sont pas accessibles à la conscience du patient. L'identification projective est une forme primitive de projection utilisée pour extérioriser les sentiments agressifs. Quand la projection apparaît, la crainte d'une personne est associé au désir de le contrôler, de le posséder. Il s'agit donc d'une projection dans l'autre, qui mobilise autrui et qui permet d'éviter l'angoisse liée au sentiment de solitude, d'abandon, de vide. Le patient accuse l'infirmière des sentiments agressifs très forts qu'il ressent lui-même : " Vous me détestez, parce que je ne vous adore pas comme tous les autres patients de l'étage ". L'idéalisation est l'opération qui consiste à idéaliser des objets externes. Ils apparaissent alors comme parfaits et indestructibles, protégés de l'agressivité même du sujet ou des " mauvais objets " sur lesquels était projetée cette même agressivité. Le patient exprime alors des sentiments exagérément élogieux à l'égard d'une infirmière : " Vous êtes une personne merveilleuse ". L'omnipotence et la dévalorisation, corollaires de l'idéalisation primitive et de l'identification projective, concernant le sol ou l'objet. Lorsque l'objet est omnipotent, le patient se soumet à cet objet idéalisé et tout-puissant (magique) dans l'espoir d'être protégé; lorsque le soi est omnipotent, l'inflation narcissique (quoi que l'on fasse, cette instance ne sera jamais comblée) protège le sujet : " Vous m'avez rendu plus mal depuis que vous vous occupez de moi. Y a-t-il des gens qui vont mieux en venant dans cet hôpital?".
Un apparence souvent trompeuse Le patient " borderline " trompe par son apparence extérieure souvent normale. Il possède néanmoins une organisation spécifique et aménagée de la personnalité située entre la névrose et la psychose (Bergeret, 1975). Il se tient à la frontière de ses deux entités et peut présenter tantôt des symptômes psychotiques, tantôt des symptômes névrotiques. Sur le plan de la conduite et selon l'axe II du Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorder III (1980), qui décrit les troubles de la personnalité (DSM IV), ce patient présente au moins cinq des symptômes suivants : un degré élevé d'impulsivité et d'imprévisibilité; des relations interpersonnelles intenses et instable; une rage inappropriée; une identité personnelle diffuse; une instabilité affective (variation de l'humeur); une intolérance à la solitude; un sentiment chronique de vide; des actes d'automutilation.Ces patients arrivent souvent via les urgences, après un passage à l'acte (acting out) suicidaire, une explosion d'agressivité, ou au cours d'une épisode psychotique transitoire. Après une brève " lune de miel ", ces nouveaux admis recréent à l'intérieur du service de santé leur mode de relation pathologique. Leur affect instable et leur forte propension au clivage les amènent souvent à percevoir le personnel de l'établissement soit comme étant héroïque ou lâche. Les membres du personnel étant les cibles de la projection clivée du malade, un grand inconfort s'installe, tant individuellement que collectivement, au sein de l'équipe de soins. Pour les infirmières que le patient aura jugées " bonnes ", les réactions contre transférentielles seront invoquées et se traduiront par une forte participation de nature affective auprès de ce patient; un goût à privilégier et à personnaliser la relation (devenir une amie); une tendance à offrir davantage en termes de qualité et de quantité; une tendance à penser être " la seule " à bien comprendre ce patient; un sentiment de gratification découlant de cette relation. Pour les autres, qui représentent les " mauvaises ", les réactions seront négatives et se traduiront par un sentiment de culpabilité lié à l'échec de la relation : l'impression de se sentir disqualifiées comme professionnelles; une méfiance reliée aux remarques de ce patient; une suspension de vulnérabilité personnelle; une hostilité à l'égard de ce patient qui semble jouer un jeu ou apparaît inauthentique. Il arrive parfois qu'une partie du personnel s'oppose à l'autre partie, chacun étant convaincu d'avoir la bonne perception du patient. Des coalitions se forment alors entre le patient et certains intervenants (par exemple : patient et personnel de jour contre personnel de soirée). Plutôt que de vivre ses propres angoisses et ses conflits intérieurs, le patient n'a plus qu'à observer les affrontements que se livrent les intervenants à son sujet. Il a projeté sa propre agressivité chez les membres de l'équipe qui se retrouve dorénavant divisée (clivée). Les réactions contre-transférentielles sont inconscientes. Il est donc difficile pour les membres du personnel de toujours être bien conscient de ce qui se passe dans la relation. De là l'importance de créer une atmosphère ouverte et honnête afin qu'une communication étroite s'installe et que chacun au sein de l'équipe puisse exprimer ses perceptions et son vécu à l'égard de ce patient. La présence d'une personne-ressources (telle une infirmière clinicienne) extérieure à l'équipe peut-être extrêmement utile pour apporter une certaine objectivité et une certaine neutralité dans cette situation.Grâce à ces échanges, il devient possible de récolter toutes les parties clivées du tableau clinique et d'obtenir alors un portrait plus réaliste et plus conforme du patient, donc du type d'aide qui doit lui être apporté. Cela doit déboucher sur l'élaboration d'un plan de soins qui permettra l'instauration d'une approche thérapeutique concertée et ce, à tous les niveaux d'intervention.
Démarche de soins infirmiers Afin d'éviter les écueils et d'aider ces patients de façon plus adéquate, nous suggérons une démarche de soins en trois étapes :
À l'admission L'approche à l'admission, ou la mise en place des limites et du cadre, se compose des trois éléments qui suivent :
Ces patients sont reconnus pour leur difficulté à établir des limites. Leur demande de soins et d'attention est souvent immense ( Ceci permet donc que soit établi un cadre thérapeutique précis avec ses limites réelles qui structurent les relations du patients avec l'entourage. Ce cadre est le fondement de la relation thérapeutique. Plus celle-ci se développe, plus l'angoisse est jugulée, moins les limites provenant du cadre sont alors nécessaires.
En périodes d'observation et d'hospitalisation L'approche au cours de la période d'observation et d'hospitalisation se réalise elle en trois phases :
Les objectifs de soins et les interventions peuvent être multiples et dépendent du niveau d'angoisse et de l'expression psychopathologique. Selon l'intensité de l'angoisse, les modalités thérapeutiques et ses interventions devront donc se rigidifier pour contenir la psychopathologie, atténuer l'angoisse et prévenir tout passage à l'acte (Voir fig. 2)
Ainsi, on pourra, comme nous le suggèrent Smith et Lego (1982), poursuivre les trois objectifs suivants :
Ceci peut se réaliser en évitant toute attitude punitive de la part de l'intervenant, en informant le plus possible le patient des raisons qui ont motivé les décisions qui le concernent, en l'incitant à cesser sa conduite pathologique et en l'invitant à exprimer ses sentiments, ce qui permet de clarifier la situation, d'assurer sa sécurité et celle de l'entourage, de suppléer à sa difficulté d'établir ses limites et de contrôler ses pulsions. En cas de besoin, il ne faudra pas hésiter à établir certaines limites physiques telles que restrictions, médication, isolement et surveillance accrue. Après une perte de contrôle, le patient se sent souvent humilié et coupable. L'incidence du suicide est alors plus élevée. Lors des conduites d'automutilation, il faut alors : procurer un cadre empathique et protecteur; administrer les premiers soins pour mieux prévenir les séquelles; éviter de mettre l'accent sur les blessures et veiller à diminuer les bénéfices secondaires; encourager ensuite la discussion des sentiments qui ont précédé l'acte, en sachant qu'il peut s'agir d'une déception réelle ou imaginaire. Ce moment privilégié permet à l'infirmière de poser un regard critique sur la justesse des objectifs formulés et sur la pertinence de ses interventions. L'infirmière doit s'interroger quant à son savoir-faire, mais surtout quant à son savoir être car, avec les " borderlines ", c'est dans la relation même que se situe le véritable défi. Il est souhaitable de faire participer le patient à cette évaluation; ceci lui permettra d'identifier les progrès réalisés et de déterminer avec son infirmière de nouveaux objectifs à atteindre, en plus de conserver à l'évaluation son caractère dynamique tout autant que cyclique. Le médecin traitant ainsi que les autres membres de l'équipe de soins devront toujours être informés des modifications apportées au plan de soins pour maintenir une approche concertée. Rappelons-nous que ce patient n'a pas la possibilité du fait du clivage, ni celle d'élaborer un continuum des bonnes et des mauvaises perceptions qu'il peut ressentir avec autrui ou avec lui-même. Pour se débarrasser alors totalement des souffrances extérieures de façon plus ou moins directe et subtile. C'est la compréhension intellectuelle et émotive de ses conflits, de sa culpabilité qui diminuera la tension intérieure et du même coup les tendances à l'automutilation.
En fin d'hospitalisation Toute tentative de séparation constitue une étape angoissante souvent difficile à franchir sous des formes diverses, notamment par une certaine agressivité et une tendance à dévaloriser le travail réalisé au cours de l'entrevue. Les congés prescrits lors de l'hospitalisation pourront également servir d'indices dans l'évaluation des difficultés et de l'angoisse de séparation qu'il faudra prévenir au moment où le patient quittera définitivement le service. Le départ de ces patients doit donc être bien préparé. On évitera ainsi que cette dernière étape du traitement hospitalier ne soit encore une fois vécue comme un abandon insupportable, un rejet, et qu'elle suscite alors une angoisse accentuée comportant certains risques : une reprise des conduites impulsives (sortir sans avis médical, tentatives de suicide) ou une nouvelle régression (sous forme d'épisodes psychotiques, d'épisodes de grande passivité, etc.) qui souvent apporte avec elle une sensation de vide et de désespoir qui, en règle générale, avait motivé l'hospitalisation. L'infirmière encouragera le patient à exprimer ses appréhensions face au retour dans son milieu de vie. Progressivement, elle effectuera un " sevrage " graduel de la relation et ce, de façon concertée, en respectant notamment les entretiens; les modalités du suivi de consultation externe devront être connues du patient. L'infirmière devra s'assurer que le patient a bien compris toutes ces informations. Fréquemment, les patients tenteront de maintenir un contact avec le service d'hospitalisation, voire dans certains cas avec certains patients ou certains membres de l'équipe des soins, afin d'essayer de fuir une rupture, un deuil, ce qui est toujours très pénible. L'infirmière évitera donc ce mode de relation sortant du cadre de son service professionnel. Elle confrontera alors le patient en lui imposant ses propres limites et en l'invitant à s'adresser au thérapeute qui lui a été désigné pour le suivi en consultation externe. Ces patients, par le mode de relation qu'ils établissent, nous apparaissent comme des enfants dans des corps d'adultes. Une certaine immaturité, le fait que leurs tendances se concrétisent dans leurs actions, leur sentiment d'insatisfaction constante ainsi que les types de relations pathologiques qu'ils nouent avec l'entourage, notamment dans le milieu hospitalier, témoignent de leur grande souffrance psychologique. 
Les auteurs Pierrette Goulet-Chabot est infirmière diplômée de l'hôtel Dieu de Québec. Elle a pratiqué en psychiatrie comme infirmière soignante et enseignante et termine actuellement un baccalauréat général à l'Université de Québec. Depuis 1982, elle occupe un poste d'infirmière en psychiatrie de secteur à l'hôtel-Dieu de Lévis. Charles Lajeunesse, psychiatre, est diplômé de la faculté de médecine de Paris. Il a complété sa formation à l'Université Standford (Californie), et a fait de la recherche clinique à Québec avant d'être psychiatre à l'hôtel-Dieu de Lévis et chargé d'enseignement au Département de Psychiatrie de l'Université Laval. Il est actuellement chef de clinique à l'hôpital sentante, à Paris.
Bibliographies Allierai, J.F. Bergeret, J. Hardy, M-C & I. Gréa Kernberg, O. Kernberg, O. & C. Haran Malher, M.S. Materson, J.F. O'Brien, P. & C. Caldwell, & G. Transeau Riopelle, L., & Leduc-Lalonde Smith, M. C, & S. Lego |
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